{"id":104110,"date":"2025-04-23T14:30:06","date_gmt":"2025-04-23T12:30:06","guid":{"rendered":"https:\/\/kath-akademie-bayern.de\/?post_type=media-library&p=104110"},"modified":"2025-04-23T14:30:07","modified_gmt":"2025-04-23T12:30:07","slug":"zu-den-paradoxien-suizidalen-erlebens-und-handelns-psychoanalytische-perspektiven","status":"publish","type":"media-library","link":"https:\/\/kath-akademie-bayern.de\/en\/mediathek-eintrag\/zu-den-paradoxien-suizidalen-erlebens-und-handelns-psychoanalytische-perspektiven\/","title":{"rendered":"Zu den Paradoxien suizidalen Erlebens und Handelns"},"content":{"rendered":"

Pr\u00e4ambel<\/strong><\/h3>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Sich selbst ein Ende zu setzen, ist eine ungeheuerliche Tat. Man spricht nicht gern \u00fcber Selbstt\u00f6tungen. Sie sind unheimlich, angsteinfl\u00f6\u00dfend und verschlagen einem nicht selten die Sprache. Und doch ist vielen wenigstens der Gedanke an ein eigenm\u00e4chtiges Ende vertraut, wie es bereits Albert Camus bemerkte \u00ad\u00ad\u00ad\u2013 und er geht ihnen nahe.<\/p>\n

\u00dcber den Suizid nachzudenken, bedeutet einen Versuch der Ann\u00e4herung an subjektive Beweggr\u00fcnde und gesellschaftliche Voraussetzungen, die eine solche Tat erm\u00f6glichen bzw. nicht verhindern k\u00f6nnen. Diskurse \u00fcber den Suizid reflektieren nicht nur ex negativo auf unhintergehbare Voraussetzungen f\u00fcr ein lebenswertes Leben, sondern auch auf anthropologische Bedingungen der Subjektwerdung, die sich um Anerkennung, Akzeptiertsein, Gesehenwerden und Geliebtwerden zentrieren und damit zugleich die Relevanz der individuellen Biographie in den Blick r\u00fccken.<\/p>\n

In diesem Sinne sind Diskurse lebenswichtig, und genau dazu haben uns die Kolleginnen und Kollegen der Arche <\/em>eingeladen, um diesen Raum zur Reflektion, anl\u00e4sslich des beachtlichen 50-j\u00e4hrigen Bestehens der Arche, zu \u00f6ffnen.<\/p>\n

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Introduction<\/strong><\/h3>\n

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Ich m\u00f6chte zu Beginn kurz an Sigmund Freud erinnern, der in uns, Psychoanalytikern und psychodynamischen Suizidologen, auch aufgrund seines bedeutenden Werkes Trauer und Melancholie<\/em> von 1917 auf sehr lebendige und unhintergehbare Weise nachwirkt. Wir denken dabei vielleicht nur selten an seinen Tod, der ein Suizid, genauer ein assistierter Suizid war. Freud erkrankte 1923, im Alter von 67 Jahren an Gaumen- und Mundh\u00f6hlenkrebs. In den 15 Jahren seiner schweren Erkrankung musste er 350 Mal seinen Chirurgen konsultieren und zahlreiche Operationen \u00fcber sich ergehen lassen. Bereits 1924 schrieb Freud zerm\u00fcrbt: \u201eDas Richtige w\u00e4re, Arbeit und Verpflichtungen aufzugeben, und in einem stillen Winkel auf das nat\u00fcrliche Ende zu warten.\u201c<\/p>\n

Freuds eigener selbstbestimmter Tod verweist ganz unmittelbar auf zwei zentrale Aspekte, die den suizidologischen Diskurs von der Antike bis zur Gegenwart durchziehen. Denn die schulen\u00fcbergreifenden, philosophischen Kernfragen sind: 1. ob es vern\u00fcnftig sein k\u00f6nne, dem eigenen Leben ein Ende zu setzen und 2. ob die Selbstt\u00f6tung moralisch erlaubt sei. Zum anderen schwingt in diesem Argument die den Diskurs grundierende normative Unterscheidung mit, als g\u00e4be es den hohen, respektablen, gut begr\u00fcndeten Suizid, der uns im Falle Freuds sofort \u00fcberzeugt, und die niedere, l\u00e4cherliche Selbstt\u00f6tung, wenn wir, im Sprung zur Gegenwart, zum Beispiel an den Suizidversuch einer 42-j\u00e4hrigen Patientin von mir denken, als Reaktion auf die Todesnachricht von Michael Jackson.<\/p>\n

Es hat in allen bekannten Kulturen und Epochen, von der Antike bis zur Gegenwart, Formen des Suizids gegeben, und er zieht sich bis heute durch alle Gesellschaftsformen, und sozialen Schichten, er betrifft beide Geschlechter, gleichwohl mit einer Vielzahl divergierender Ursachen und intrapsychischer Konfliktkonstellationen, unterschiedlichster Ausf\u00fchrungsmuster, Motive und T\u00f6tungsmittel, die vom Idiosynkratischen bis zum Stereotyp reichen. Vor dem Suizid, eine nur dem Menschen eigene M\u00f6glichkeit des Handelns, vor suizidalen Phantasien, Gedanken und Erlebensweisen, ist keiner gefeit. Den meisten, wenn nicht gar allen Menschen, ist der Gedanke an ein eigenm\u00e4chtiges Ende, insbesondere aus der verst\u00f6renden Phase der Adoleszenz, durchaus vertraut.<\/p>\n

Der Prominente, der als sch\u00f6n, reich und gl\u00fccklich klischiert wird, kann ebenso betroffen sein, wie der Arbeitslose, Kranke oder schlicht Ungl\u00fcckliche. Die relativ niedrige Suizidrate in Kriegs- und Krisengebieten, im Vergleich zu jener in der westlichen Wohlstandswelt, unterl\u00e4uft die traditionelle Unterscheidung von guten\/echten Gr\u00fcnden einerseits sowie von schlechten\/hysterischen andererseits. Die markante Differenz indes liegt zwischen denen, die ihr eigenm\u00e4chtiges Ende nur phantasieren und jenen, die diese Phantasien und Gedanken in Handlungen, sei es Suizid oder Suizidversuch, umsetzen.<\/p>\n

Trotz des empirisch belegten enormen Ausma\u00dfes von Suizidalit\u00e4t und Suiziden auch in Deutschland, begegnet uns kehrseitig eine eklatante Tabuisierung dieser autodestruktiven Praktiken. Die Tabuisierung des Suizids erschlie\u00dft sich historisch vordergr\u00fcndig aus seiner religi\u00f6sen und politischen \u00c4chtung, gleichsam aus den klassischen Quellen des Tabus. Aber nicht minder bedeutsam ist die Unheimlichkeit<\/em> des Suizids, eine Konnotation, die sich wie unbemerkt in die Diskurse eingeschlichen hat, und die sich als wohl wichtigster Grund f\u00fcr seine \u00c4chtung und Tabuisierung erweist.<\/p>\n

Denn quer zum Selbstoptimierungs- und Perfektionierungsstreben in der Sp\u00e4tmoderne, ist der Suizid immer assoziiert mit Verzweiflung, Not, Ungl\u00fcck und anderen Seelenzust\u00e4nden, die in unserer Jagd nach Gl\u00fcck und Zufriedenheit kontraideal sind. Und der Suizid ist, aus welcher Seelenverfassung heraus auch immer geschehen \u2013 wie kein anderer Tod \u2013 stets eine Anklage, nicht nur an die Welt, sondern an die Angeh\u00f6rigen (vor allem an die Eltern, die ja l\u00e4ngst \u201einnere Objekte\u201c geworden sind), die Hinterbliebenen, die mit dem Suizidanten irgendwie Verbundenen. Der Suizid induziert im Anderen stets einen Schock und hinterl\u00e4sst eine kaum zu tilgende Spur von Schuld, Scham, Wut, Ohnmacht und Verzweiflung.<\/p>\n

\u00c4hnliches gilt f\u00fcr die professionellen Kontexte: Denn auch wenn der Suizid der <\/em>Tod in der Psychiatrie ist, wird er aus Angst vor Strafverfolgung durch die Staatsanwaltschaft, die einen Kunstfehler nachweisen k\u00f6nnte, und aus Angst vor Reputationsverlust innerhalb der Fachcommunity eher verh\u00fcllt als eingestanden. Dies hat zur Folge, dass suizidale Patienten, insbesondere dann, wenn sie ihre Phantasien und Erlebensweisen offen kommunizieren, es ungleich schwerer haben, einen ambulanten Therapieplatz zu finden. Es ist die Angst vor dem Suizid als einer omnipotenten Geste, die gerade dem mit Suizidalen arbeitenden Therapeuten schonungslos vergegenw\u00e4rtigt, dass all seine Anstrengungen den Tod durch Suizid nicht verhindern k\u00f6nnen. Gerade deshalb sind Einrichtungen wie die Arche<\/em> von unsch\u00e4tzbarem Wert in der so d\u00fcnn besiedelten Versorgungslandschaft von Suizidalen.<\/p>\n

Die psychotherapeutische Arbeit mit Suizidalen stellt alle professionellen Behandler vor gro\u00dfe Herausforderungen und ist stets mit vielschichtigen \u00c4ngsten und Skepsis bis hin zu radikaler Abwehr behaftet. Die Angst, einen Patienten durch Suizid zu verlieren, ist eklatant, und auch im Wissen um die eigene Professionalit\u00e4t kaum zu beschwichtigen. Antizipierte Schuld und Scham, korrespondierende Affekte des Suizidalen, wirken auch in professionellen Psychotherapeuten und bef\u00f6rdern den zuweilen unhintergehbaren Vorbehalt, sich auf die Behandlung von Suizidalen einzulassen. Schlie\u00dflich darf nicht unerw\u00e4hnt bleiben, dass bei aller klinischen Erfahrung und Sorgfalt in der Diagnostik, Indikation und Behandlung, es nicht immer verhindert werden kann, dass sich ein Patient am Ende doch suizidiert. Die schweren Schuldgef\u00fchle und Versagens\u00e4ngste, die sich einstellen, k\u00f6nnen so qu\u00e4lend sein, dass sie schlie\u00dflich abgespalten und verleugnet werden. Die Verleugnungen des Suizids eines eigenen Patienten gehen sogar so weit, dass sich Klinik\u00e4rzte immer dann nicht mehr an den Namen eines Patienten erinnern konnten, wenn sich dieser station\u00e4r oder kurz nach Entlassung suizidiert hatte.<\/p>\n

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Suizidalit\u00e4t aus psychoanalytischer Perspektive<\/strong><\/h3>\n

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Mit Sigmund Freuds Konzeptualisierungen eines dynamischen Unbewussten und der Implementierung einer psychoanalytischen Krankheitslehre, die auch den Suizid einschloss, wurde ein Paradigmenwechsel eingel\u00e4utet, der den Verstehens- und Erkl\u00e4rungszugang zu suizidalen Ph\u00e4nomenen radikal ver\u00e4nderte. Denn Freud postulierte bereits 1896 im Rahmen der entlang der Hysterie entwickelten Verdr\u00e4ngungslehre, dass ein aktueller Anlass nur dann traumatisch wirke, wenn dieser eine verdr\u00e4ngte, unbewusste Konfliktthematik aktualisiere. Damit f\u00fchrte er eine zentrale Unterscheidung zwischen \u00e4u\u00dferem Anlass und der unbewussten Konfliktthematik ein. Der \u00e4u\u00dfere Anlass, und mag dieser auch noch so geringf\u00fcgig erscheinen, erh\u00e4lt also erst durch diese unbewusste Vernetzung seine ungeheure Wirkkraft. Mit diesem Theorem unterlief Freud die bis dahin philosophisch grundierte, normativ-konventionelle Argumentation von guten und schlechten Gr\u00fcnden sowie die \u00dcberbetonung des Intentionalen und der Marginalisierung unbewusster Motive f\u00fcr den Suizid. Kurz: Von nun an sprechen wir nicht mehr von objektivierbar guten oder schlechten\u2039Gr\u00fcnden, sondern diese sind immer schon individuell biographisch kontextualisiert und multideterminiert. Sie reinszenieren sich oftmals mit aller Heftigkeit und Wucht oder chronifiziert, stumm und diffus im therapeutischen Geschehen.<\/p>\n

In der zeitgen\u00f6ssischen Psychoanalyse gilt somit als essenzielle Erkenntnis, dass die Dimension des Unbewussten sowie individuelle psychische Dispositionen und das Konzept der \u00dcbertragung und Gegen\u00fcbertragung mit seinen vielschichtigen technischen und therapeutischen Implikationen unverzichtbar f\u00fcr das Verst\u00e4ndnis suizidaler Dynamiken und die psychotherapeutische Behandlung suizidaler Patienten ist. Die psychodynamischen Konzeptionen halten inzwischen ein ausgefeiltes Interpretations- und Technikreservoir des suizidalen Erlebens und Handelns bereit, das einerseits erm\u00f6glicht, das Ausma\u00df des Destruktiven zu dechriffieren und in der Patient-Therapeut-Beziehung konstruktiv nutzbar wie aushaltbar zu machen, und das andererseits und gerade auf diese Weise seine pr\u00e4ventive Wirkung entfaltet.<\/p>\n

Zugespitzt lie\u00dfe sich vorerst folgern, dass sich in der Suizidalit\u00e4t ein zentraler Kernkonflikt der Subjektwerdung im Sinne einer anthropologischen Konstante potenziert und verdichtet, der ein Leben lang um existenzielle Abh\u00e4ngigkeit vom Anderen, Fusions- und Abgrenzungsw\u00fcnsche, Anerkennung und deren Versagung, Separation und Autonomie, Trennung und Getrenntheit, dem Oszillieren zwischen der paranoid-schizoiden und depressiven Position, Integration und Desintegration, letztlich um die so schwer auszubalancierende N\u00e4he-Distanz-Regulation kreist.<\/p>\n

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Suizidalit\u00e4t und das Beziehungsparadigma<\/strong><\/h3>\n

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  1. Im psychotherapeutischen Kontext erlebten wir uns nicht bzw. selten eingezw\u00e4ngt in das Dilemma zwischen Anma\u00dfung und Verpflichtung, abgesehen vom klinischen Kontext seinerzeit im Therapie-Zentrum f\u00fcr Suizidgef\u00e4hrdete am Universit\u00e4tsklinikum in Hamburg, in dem wir eine Behandlungsverpflichtung bzw. eine Verpflichtung zur diagnostischen Abkl\u00e4rung hatten. Viel ma\u00dfgeblicher indes sind unsere Erfahrungen, dass Patienten, die um Hilfe nachsuchen, zutiefst ambivalent sind und gerade deshalb noch etwas wollen. Das hei\u00dft, h\u00e4ufig geht es gar nicht darum zu sterben, sondern nicht zu wissen, like <\/em>man weiterleben kann.<\/li>\n
  2. Darin also liegt unsere Chance, n\u00e4mlich eine Beziehung, ein Arbeitsb\u00fcndnis herzustellen, das zu allererst darauf abzielt, etwas von der suizidalen Krise zu verstehen,<\/em> nicht aber die Suizidalit\u00e4t wie einen Virus zum Beispiel medikament\u00f6s wegzumachen oder gar qua Vertrag zu unterbinden. Wir haben zwanzig Jahre lang ambulant mit Suizidalen ohne Suizidvertrag oder Suizidpakt gearbeitet, und dies sehr erfolgreich, in dem Sinne, dass sich nicht \u00fcberdurchschnittlich viele Patienten w\u00e4hrend der Behandlung suizidiert haben, wie so manch ein Supervisor es prognostiziert hatte. Diese Haltung war insbesondere wichtig und notwendig in der Behandlung mit adoleszenten Patienten, die ihre Suizidalit\u00e4t als potenziellen Akt der Autonomie-Rettung so hoch besetzen wie ihr Smartphone.<\/li>\n
  3. haben wir Patientinnen und Patienten nie zu \u00fcberreden versucht, sich not <\/em>zu suizidieren, sondern ein Beziehungs- und Verstehensangebot offeriert, was etwas ganz anderes ist, als der vielfach psychiatrisch orientierte Handlungspragmatismus.<\/li>\n<\/ol>\n

    Im Folgenden m\u00f6chte ich entlang unseres Behandlungskonzeptes veranschaulichen, dass das Dilemma also nicht so sehr aufgespannt ist zwischen Anma\u00dfung und Verpflichtung, sondern in der Frage nach der potenziellen Beziehungsf\u00e4higkeit liegt.<\/p>\n

    Im Kontext der Behandlung einer suizidalen Klientel gehen wir von Anbeginn der Frage nach, in welchem Verh\u00e4ltnis der \u00e4u\u00dfere Ausl\u00f6ser, das Motiv einer suizidalen Krise, zu einer unbewussten Konfliktthematik steht. Und damit eng verkn\u00fcpft ist die zentrale Frage, warum ein Patient gerade jetzt, hier und heute kommt. Auch dies kann wichtige diagnostische Hinweise implizieren, weil davon auszugehen ist, dass aktuell etwas passiert sein muss, was m\u00f6glicherweise zu einer weiteren Zuspitzung gef\u00fchrt hat. Wenn es uns gelingt, solche Zusammenh\u00e4nge zu erkennen und dem Patienten auf verdaubare und dosierte Weise nahe zu bringen, dann entsteht h\u00e4ufig eine deutliche Spontanentlastung, die aus der unmittelbaren Erfahrung resultiert, sich selbst besser verstehen zu k\u00f6nnen und das \u00fcberw\u00e4ltigende Erleben mit Sinnhaftigkeit aufzuf\u00fcllen. In solchen Situationen ist die akute Suizidgefahr h\u00e4ufig deutlich gemildert, insbesondere dann, wenn zu erkennen ist, dass der Patient sich einlassen und fortgesetzt Gespr\u00e4che wahrnehmen m\u00f6chte sowie in der Lage ist, eine Wartezeit bis zum Folgegespr\u00e4ch von ein paar Tagen bis zu einer Woche zu tolerieren und auszuhalten.<\/p>\n

    Die langfristige Isolation und schizoide Zur\u00fcckgezogenheit hingegen kann, insbesondere bei M\u00e4nnern, ein prognostisch ung\u00fcnstiges Zeichen sein, aber von hoher Relevanz ist zugleich die intrapsychische Flexibilit\u00e4t der verinnerlichten Objektbeziehungen, die es gleicherma\u00dfen zu pr\u00fcfen gilt. Nicht selten konnten wir beobachten, dass sich Patienten in einem Zeitraum von vier bis f\u00fcnf Wochen, was in etwa f\u00fcnf Gespr\u00e4chen entsprach, \u00fcberraschenderweise soweit regenerierten, dass sie die Behandlung vorzeitig beendeten, vielleicht auch, weil sie Angst hatten, sich weiter auf die Reise in ihr \u201einneres Ausland\u201c (Freud) einzulassen. F\u00fcr andere Patienten wirkt diese Erfahrung des Verstandenwerdens in angemessenem Setting, mit Zeit und Raum, wie eine Offenbarung, die den Wunsch erzeugte zu bleiben, um mehr von sich zu verstehen. \u201eWenn der Patient es also aushalten kann, Patient zu sein bzw. zu werden\u201c, wie es unser Supervisor Rolf Kl\u00fcwer aus Frankfurt treffend formulierte.<\/p>\n

    In manchen Erstgespr\u00e4chen wiederum sind wir zun\u00e4chst mit einer agierenden, massiven Abwehr konfrontiert: Herr B.,<\/em> 17-j\u00e4hrig, wurde von seiner hoch beunruhigten Mutter zu uns geschickt: Ihr Sohn ziehe sich total zur\u00fcck, gehe nicht mehr zur Schule und reagiere auf Nachfragen entweder aggressiv oder mit R\u00fcckzug. Zwar hatte der Sohn den Termin telefonisch selbst vereinbart, aber schon hier zum Ausdruck gebracht, dass er auf diesen \u201ePsychokram null Bock habe\u201c. Zum Erstgespr\u00e4ch kam er 20 Minuten versp\u00e4tet. Er latschte verlangsamt in die Einrichtung, Baseballkappe tief ins Gesicht, die rutschende Jeans gab den Blick auf seine Unterhose frei, die Spuren auf seinem Sweatshirt zeigten, dass es schon lang nicht mehr gewaschen worden war. Als ich ihn aus dem Wartezimmer abholte, brauchte es eine Weile, bis er sich aus dem Sessel herausgesch\u00e4lt hatte, betont gelangweilt und entnervt hielt er mir die Hand zur Begr\u00fc\u00dfung hin, ohne mich anzuschauen. Im Gespr\u00e4chszimmer nahm er wieder eine L\u00fcmmelhaltung an, kaute ger\u00e4uschvoll Kaugummi, wandte sich dann an mich sagte: \u201eUnd nu?\u201c Ich sagte: \u201eDas frage ich Sie? Wenn ich es recht verstehe, dann haben Sie keine gro\u00dfe Lust hier zu sein, aber Sie sind dennoch gekommen, und mich w\u00fcrde interessieren, warum sie gekommen sind, mal unabh\u00e4ngig davon, dass ihre Mutter dies wollte!\u201c \u201eKeine Ahnung\u201c, sagte er, und schwieg. Ich sagte ihm, dass es gut sei, dass er hier sei, und ich mir sicher w\u00e4re, dass er sehr wohl Ahnung von sich habe, mich w\u00fcrde interessieren, was los sei. Allm\u00e4hlich taute er auf, sagte aber als erstes drohend: \u201eMeine Selbstmordgedanken lasse ich mir von Ihnen nicht wegmachen\u201c. \u201eDas hatte ich auch nicht vor\u201c, entgegnete ich ganz ruhig, \u201eich will lediglich verstehen, was sie dazu bringt, nicht mehr leben zu wollen\u201c. Er musste schmunzeln, diese Antwort erstaunte ihn und lie\u00df ein z\u00f6gerliches Vertrauen entstehen. Stockend berichtete er mir, dass er sich \u201etotal schei\u00dfe\u201c finde, weil er ein M\u00e4dchen, das ihm Monate lang nachgelaufen sei, sehr schlecht behandelt habe. Nun h\u00e4tte sie pl\u00f6tzlich einen anderen, und erst jetzt wisse er, dass er sie eigentlich lieben w\u00fcrde, das sei doch megapeinlich, und das wolle er auch keinem sagen, schon gar nicht den Kumpels.<\/p>\n

    Die zentrale Wende im Gespr\u00e4ch war der Moment, als ich dem Patienten, gewisserma\u00dfen seine Abwehr unterlaufend, versicherte, dass ich ihm seine Suizidalit\u00e4t im Sinne einer Autonomie-Rettungsphantasie durchaus lassen k\u00f6nnte, w\u00e4hrend er bis dahin unter dem Eindruck stand, dass alle sie ihm wegnehmen wollten. Nach zwei weiteren Gespr\u00e4chen konnte sich der Patient auf eine Behandlung von einem knappen Jahr einlassen.<\/p>\n

    Die weit brisanteren Situationen sind die, wenn es uns im Erstgespr\u00e4ch nicht gelingt, auch nur ann\u00e4hernd eine tragf\u00e4hige Beziehung zu installieren: etwa, wenn der Patient psychose-nah, entr\u00fcckt-dissoziiert, paranoid-schizoid anmutet, oder so depressiv herabgestimmt ist, dass eine Kontaktgestaltung immer wieder kollabiert, stagniert und wie ins Leere l\u00e4uft. Wenn Patienten nach ein, zwei diffusen S\u00e4tzen, die darum kreisen, wie schlecht es ihnen gehe, verstummen, in sich zusammensacken, unruhig oder starr werden. Wenn also alle Versuche, einen verstehenden Kontakt zu gestalten, scheitern. Prek\u00e4r ist diese Situation insbesondere dann, wenn wir kehrseitig ein enormes Gef\u00e4hrdungspotenzial wahrnehmen, das manifest nicht einmal artikuliert worden sein musste.<\/p>\n

    In solchen Situationen ist es angemessen, \u00fcber eine station\u00e4re Aufnahme mit dem Patienten zu sprechen. Wenn der Patient dies ablehnt, m\u00fcssen wir uns fragen, f\u00fcr wie akut gef\u00e4hrdet wir den Patienten einsch\u00e4tzen? Besteht die Gefahr, dass er sich gleich im Anschluss an das Gespr\u00e4ch suizidieren wird? Gegebenenfalls m\u00fcssen wir dann eine Zwangsma\u00dfnahme ventilieren, mit der wir im Zweifelsfalle zwar ethisch und juristisch, aber dar\u00fcber hinaus keineswegs auf der sicheren Seite sind. Denn sich bedroht und verfolgt f\u00fchlende Menschen k\u00f6nnen sich auch im station\u00e4ren Setting suizidieren \u2013 und sie tun dies auch nicht selten.<\/p>\n

    Oft gelingt es durchaus, auch den unerreichbaren Patienten zu einer station\u00e4ren Aufnahme zu bewegen, indem man zum Beispiel eben dieses Dilemma beschreibt: Die Wahrnehmung einer gro\u00dfen Not und Gef\u00e4hrdung einerseits und der situativen Unf\u00e4higkeit, von der gebotenen Hilfe Gebrauch zu machen andererseits. Auch durch das explizite Angebot einer poststation\u00e4ren ambulanten Behandlung und\/oder einer ad\u00e4quaten Medikation kann eine vor\u00fcbergehende Entlastung und Entaktualisierung erreicht werden. In so schwierigen und dilemmat\u00f6sen Situationen kann es \u00fcberdies angezeigt und \u00fcberaus hilfreich sein, kurzfristig eine Supervision oder ein kollegiales Fachgespr\u00e4ch in Anspruch zu nehmen.<\/p>\n

    In ganz und gar unaufl\u00f6slichen und verstrickten Situationen kann es indes unumg\u00e4nglich sein, die Behandlungsbeziehung zu beenden, wenn die akute Gefahr f\u00fcr den Patienten (unkontrollierbare Suizidimpulse) und den Therapeuten (gravierende juristische Konsequenzen) zu gro\u00df wird und sich durch die genuine therapeutische Technik des \u00dcbertragungs-Deutens nicht mildern und kl\u00e4ren l\u00e4sst. In einem solchen Fall, dem induzierten Behandlungsabbruch, muss aber zuvorderst die Einsch\u00e4tzung der Suizidalit\u00e4t stehen. Gleicherma\u00dfen gilt aber auch, dass eine therapeutische Beziehung unter massivem Beschuss und persistierenden Bedrohungen nicht fortgef\u00fchrt werden can <\/em>und nicht fortgesetzt werden must<\/em>, unabh\u00e4ngig davon, wie hoch das Suizidrisiko einzusch\u00e4tzen ist.<\/p>\n

    \u201eDer Grad, zwischen altruistischen W\u00fcnschen, unseren Patienten zu helfen, und Allmachtsphantasien, sie zu heilen, ist schmal. Wir m\u00fcssen uns vor der illusorischen \u00dcberzeugung h\u00fcten, nur wir allein k\u00f6nnten einem Patienten helfen und nur unsere einzigartige Pers\u00f6nlichkeit k\u00f6nnte ihm n\u00fctzen, anstatt unser Wissen und unsere Technik. Wir m\u00fcssen in unseren Grenzen als Analytiker sogar zulassen, einige Patienten zu verlieren. Diese Einsicht kann uns dabei helfen, masochistische Unterwerfungsszenarien zu vermeiden, bei denen wir uns in einer blinden und gr\u00f6\u00dfenwahnsinnigen Anstrengung selbst opfern\u201c, so Glen Gabbard.<\/p>\n

    Die zentralen Fragen in der Eingangsphase sind also die nach der Akuit\u00e4t der Suizidalit\u00e4t, der Basis- und Differenzialdiagnostik einschlie\u00dflich der Absch\u00e4tzung des Regressions- und Strukturniveaus, der Verkn\u00fcpfung von aktuellem Ausl\u00f6ser und unbewusster Konfliktthematik sowie der potenziellen Qualit\u00e4t des Arbeitsb\u00fcndnisses.<\/p>\n

    Die Behandlungsphase<\/strong><\/h4>\n

    Auch w\u00e4hrend einer hinreichend guten Behandlungsbeziehung kann es erneut zu einem unterschiedlich ausgepr\u00e4gten suizidalen Erleben kommen, das aber h\u00e4ufig eine andere Qualit\u00e4t besitzt als die der agierenden und st\u00fcrmischen Suizidalit\u00e4t des Auftakts. Patienten k\u00f6nnen in Kontakt mit abgespaltenen, schweren traumatischen Erfahrungen kommen, die (vor\u00fcbergehend) als unaushaltbar empfunden werden und eine Zeit der tiefgreifenden Sinnlosigkeit, Ausweglosigkeit und Agonie nach sich ziehen. Das suizidale Erleben ist dann nicht mehr am Ausl\u00f6ser orientiert, es wirkt diffus, nebul\u00f6s, kryptisch, sprachlos, gleichsam tief eingelassen in die Struktur und innere Welt des Patienten und in der Gegen\u00fcbertragung nur als Stimmung wahrnehmbar. Die F\u00e4higkeit des Therapeuten, ein angemessenes Containment w\u00e4hrend dieser suizidalen Aufwallungen zu gew\u00e4hrleisten, ist unverzichtbar und die origin\u00e4re Deutungsarbeit auf das Minimalste zu beschr\u00e4nken.<\/p>\n

    Frau K. beispielsweise musste mir \u00fcber viele Stunden immer wieder die Auffindesituation ihrer in der Wohnung ermordeten Mutter erz\u00e4hlen. Das f\u00fcnfj\u00e4hrige M\u00e4dchen hatte etliche Stunden vor der abgeschlossenen Schlafzimmert\u00fcr verharrt, weil die Mutter ihr ein Geschenk versprochen hatte, wenn die Tochter sie l\u00e4nger als bis neun Uhr schlafen lie\u00dfe. Schlie\u00dflich wandte sie sich voller Verzweiflung an einen Nachbarn, der die T\u00fcr aufbrach. Frau K. hatte diese Szene vergessen und erst wieder erinnert, als sie an ihrem Geburtstag eine gef\u00fchlte Ewigkeit auf ihren Freund gewartet hatte, der am Ende nicht kam, weil er nach einem Nachtdienst verschlafen hatte. In suizidaler Absicht habe sie sich daraufhin ein Messer in den Hals gerammt. Ich selbst erlebte mich in diesen \u201eErinnerungs-Stunden\u201c, via projektiver Identifizierung, wie eben dieses M\u00e4dchen: starr, angewurzelt auf dem Stuhl, ohnm\u00e4chtig, unf\u00e4hig etwas zu tun oder zusagen, au\u00dfer auszuhalten.<\/p>\n

    Sehr narzisstisch strukturierte Patienten wiederum k\u00f6nnen mit dem Erreichen der depressiven Position \u2013 oder ihren Vorh\u00f6fen \u2013 in Entsetzen \u00fcber die eigene Destruktivit\u00e4t geraten. Durch den sich vergr\u00f6\u00dfernden Realit\u00e4tsbezug \u2014 nicht der andere, sondere ich bin b\u00f6se \u2014 kann sich das suizidale Erleben deshalb erneut zuspitzen, weil der Prozess der realistischeren Selbstreflexion zur \u00dcberpr\u00fcfung der eigenen Liebes- und Beziehungsf\u00e4higkeit zwingt.<\/p>\n

    Die Abschlussphase<\/strong><\/h4>\n

    Vor dem Hintergrund des klinischen Wissens, dass Suizidale h\u00e4ufig traumatische Trennungserfahrungen gemacht haben und eine unaushaltbare Trennung oft genug der aktuelle Ausl\u00f6ser der suizidalen Krise ist, kommt der Einleitung des Endes der Behandlung eine eminente Bedeutung zu. In der Regel kommt es in der Endphase nicht nur zu einer Reaktualisierung schmerzhafter Affekte, qu\u00e4lender Trauer oder depressiver Zust\u00e4nde, sondern auch zu einem mehr oder weniger ausgepr\u00e4gtem Acting-in oder Acting-out. Durch eine rasante Befindlichkeitsverschlechterung kann der Patient den Therapeuten zu zwingen versuchen, das Ende hinauszuz\u00f6gern oder gar g\u00e4nzlich davon abzusehen. Nicht selten werden manifeste Suizid-Ank\u00fcndigungen formuliert, die Terminierungen fallen mit dem Tag des Behandlungsendes zusammen oder werden kurz danach festgesetzt. Der Patient kann aber auch selbst, aus Rache, Wut und Groll im Sinne einer Wendung vom Passiven ins Aktive, das vorzeitige Ende bestimmen, indem er den letzten Stunden fernbleibt und damit Besorgnis, Angst und Unruhe im nun seinerseits verlassenen Therapeuten erzeugt, um sich zumindest in absentia im Anderen zu verankern. Gelegentlich versuchen Patienten, das drohende Ende aber auch durch eine Schwangerschaft, das Eingehen neuer Liebesbeziehungen oder die \u00fcberst\u00fcrzte Aufnahme einer weiteren Therapie zu bew\u00e4ltigen.<\/p>\n

    Grunds\u00e4tzlich ist es fatal, wenn Therapeuten mit der Rolle des omnipotenten Retters identifiziert sind, denn \u201esie handeln h\u00e4ufig im Sinne der bewussten oder unbewussten Annahme, sie k\u00f6nnten ihm (dem Patienten, B.G.) die Liebe und F\u00fcrsorge geben, die andere ihm nicht geben konnten, und seinen Wunsch zu sterben dadurch auf magische Weise in den Wunsch zu leben verwandeln\u201c, so wieder Gabbard. Was auf diese Weise aus dem Blick ger\u00e4t ist, dass der Patient dem Therapeuten projektiv die Rolle des Scharfrichters zugewiesen hat, dem er beweisen will, dass nichts was er tut, je ausreichen und gut sein wird, so Herbert Hendin bereits 1963: \u201eSomit ist es paradoxerweise, der Arzt, der sich so sehr anstrengt, den Patienten am Leben zu halten, der ihn, unbewusst, am ehesten zu dem treibt, was ihm mittlerweile als einzige noch m\u00f6gliche autonome Handlung bleibt \u2013 n\u00e4mlich Selbstmord.\u201c Das hei\u00dft \u00fcbersetzt f\u00fcr die Abschlussphase, dass die Lockerung des Rahmens oder die manipulativ erzwungene R\u00fccknahme der Beendigung keineswegs eine suizidprophylaktische Wirkung entfaltet, sondern kontraproduktiv die Verfestigung einer sadomasochistischen Verclinchung sowie ein suizidales Agieren induzieren kann.<\/p>\n

    Zusammengefasst besteht das Kernziel der Behandlung Suizidaler nicht darin, suizidales Erleben und suizidale Phantasien wie einen malignen Virus ein f\u00fcr alle Mal auszutreiben, sondern einen inneren Raum zu schaffen, der es dem Patienten erm\u00f6glicht, mittels seiner gewonnenen selbstanalytischen F\u00e4higkeiten \u00fcber sein Empfinden nachzudenken, es auszuhalten und sinnhaft zu kontextualisieren. Allein dadurch kann der affektiv aufgeladene Handlungsdruck langfristig bez\u00e4hmt und in Repr\u00e4sentations- und Symbolbildungen transformiert werden.<\/p>\n

    \u00a0<\/strong><\/p>\n

    Schlussbemerkung<\/strong><\/h3>\n

    \u00a0<\/em><\/p>\n

    Suizidalit\u00e4t ruft reflexhaft die Frage nach dem Warum <\/em>auf und konfrontiert auch die Fernstehenden mit der Ahnung, es k\u00f6nne um diese Gesellschaft nicht zum Besten bestellt sein, wenn so viele Menschen bereit sind, total mit ihr zu brechen \u2013 um den Preis ihres Lebens. Die traditionell medizinisch-psychiatrische Krisenintervention war stets eher handlungsorientiert und managend am \u00e4u\u00dferen Ausl\u00f6ser orientiert, geleitet von der Vorstellung, durch die Ver\u00e4nderung \u00e4u\u00dferer Rahmen- und Lebensbedingungen suizidprophylaktisch wirksam sein zu k\u00f6nnen.<\/p>\n

    Suizidalit\u00e4t kann hingegen in ihren komplexen Bedeutungsfacetten psychodynamisch verstanden und behandelt werden, sofern daf\u00fcr ein ad\u00e4quates Behandlungskonzept und ein angemessener Zeitrahmen zur Verf\u00fcgung steht.<\/p>\n

    Denn die Behandlung suizidgef\u00e4hrdeter Menschen braucht vor allem Zeit und einen stabilen Rahmen, wie \u00fcberhaupt psychische Ver\u00e4nderungsprozesse nicht beliebig verdichtet oder beschleunigt werden k\u00f6nnen. Hier ist zudem die hohe Rezidivquote von signifikanter Relevanz: Jeder Dritte wiederholt einen Suizidversuch, und jeder Zehnte, der schon einmal einen Suizidversuch unternommen hat, stirbt durch einen Suizid.<\/p>\n

    In ethischen und philosophischen Diskursen wird gern mit der Sentenz von Jean Am\u00e9ry (1976), der vom Suizid als einem Privileg des Humanen sprach, die Selbstt\u00f6tung als freie Willensentscheidung und Selbstbestimmungsrecht legitimiert. Dabei wird stets die von Am\u00e9ry nachgesetzte Forderung au\u00dfer Acht gelassen, dass eine Gesellschaft daf\u00fcr sorgen solle, dass von diesem Privileg kein Gebrauch gemacht werden m\u00fcsse.<\/p>\n

    Das Problem stellt sich also anders dar und weist weit \u00fcber die Frage der Selbstbestimmung hinaus: Wie sich gezeigt hat, verf\u00fcgt die zeitgen\u00f6ssische Psychoanalyse \u00fcber komplexe \u00e4tiopathogenetische Erkl\u00e4rungsmodelle und klinisch profunde Behandlungstechniken, die aber noch l\u00e4ngst keine angemessene Implementierung in die psychiatrisch-psychotherapeutische station\u00e4re wie ambulante Versorgungslandschaft gefunden haben. W\u00e4hrend insbesondere infolge der Suizide von Prominenten der Ruf nach wirksamer Suizidprophylaxe laut wird, verebbt er rasch im Zuge der Diskussion um ad\u00e4quate Behandlungsm\u00f6glichkeiten, die n\u00e4mlich, wenn sie einen angemessenen und unverzichtbaren Zeitrahmen veranschlagen, im Gegensatz zur favorisierten medikament\u00f6s und krisenorientierten Intervention, als zu aufwendig und zu kostenintensiv diskreditiert werden.<\/p>\n

    Wenn wir aber die Ersch\u00fctterungen, die von einem \u00f6ffentlichen Suizid, dem Suizid eines Patienten oder suizidalen Angeh\u00f6rigen ausgehen, konsequent ernst nehmen und konstruktiv nutzen wollen, dann wird es unerl\u00e4sslich sein, \u00fcber dieses auch gesundheitspolitisch relevante Ph\u00e4nomen auf der Basis der elaborierten psychoanalytischen Verstehens-, Erkl\u00e4rungs- und Behandlungsmodelle neu nachzudenken, um mittel- und langfristig eine wirklich nachhaltige Suizidprophylaxe zu gew\u00e4hrleisten, mit all ihren \u00f6konomischen, gesellschaftlichen und soziokulturellen Folgen.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Pr\u00e4ambel \u00a0 Sich selbst ein Ende zu setzen, ist eine ungeheuerliche Tat. Man spricht nicht gern \u00fcber Selbstt\u00f6tungen. Sie sind unheimlich, angsteinfl\u00f6\u00dfend und verschlagen einem nicht selten die Sprache. Und doch ist vielen wenigstens der Gedanke an ein eigenm\u00e4chtiges Ende vertraut, wie es bereits Albert Camus bemerkte \u00ad\u00ad\u00ad\u2013 und er geht ihnen nahe. \u00dcber den…<\/p>","protected":false},"author":5,"featured_media":3943,"menu_order":511,"template":"","meta":{"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"class_list":["post-104110","media-library","type-media-library","status-publish","has-post-thumbnail","hentry"],"yoast_head":"\nZu den Paradoxien suizidalen Erlebens und Handelns - Katholische Akademie in Bayern<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/kath-akademie-bayern.de\/en\/mediathek-eintrag\/zu-den-paradoxien-suizidalen-erlebens-und-handelns-psychoanalytische-perspektiven\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_GB\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Zu den Paradoxien suizidalen Erlebens und Handelns - Katholische Akademie in Bayern\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Pr\u00e4ambel \u00a0 Sich selbst ein Ende zu setzen, ist eine ungeheuerliche Tat. 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