Der Begriff der Autonomie ist eine Schlüsselkategorie der gegenwärtigen Medizinethik. Für diese liegt die oberste Richtschnur ärztlichen Handelns nicht mehr in der Selbstverpflichtung des Arztes, das Wohl des Patienten zu achten, Schaden von ihm abzuwehren und im Zweifelsfall dem Leben zu dienen. Diese Maximen des ärztlichen Handelns sind vielmehr eingebettet in die oberste Richtschnur, die Autonomie des Patienten zu achten. Von ihr her empfängt das ärztliche Handeln erst seine moralische und rechtliche Legitimation. Ohne die informierte Einwilligung des Patienten, die dieser einem Behandlungsvorschlag des Arztes in der Ausübung seiner eigenen Autonomie erteilt, hat der Arzt keinen Auftrag, zugunsten des Patienten tätig zu werden.
Trotz der zentralen Bedeutung, die dem Autonomiebegriff in der gegenwärtigen Medizinethik zukommt, herrscht über seine genaue Bedeutung alles andere als Einmütigkeit. Ungeklärt ist vor allem, ob Autonomie im Arzt-Patient-Verhältnis mehr auf der Linie der angelsächsischen, auf John Locke zurückgehenden Tradition als individuelle Selbstbestimmung oder, wie in der kontinentaleuropäischen Tradition, als vernünftige Selbstgesetzgebung des Menschen verstanden werden soll. Die erste Variante reduziert Autonomie häufig auf die Fähigkeit und das Recht, eigene Wünsche zu äußern und sich zu deren Verwirklichung der Mithilfe des pflegerischen und ärztlichen Personals der Einrichtungen der Gesundheitsfürsorge zu bedienen. Dagegen bedeutet Autonomie in der praktischen Philosophie der europäischen Aufklärung, als deren wirkmächtigster Vertreter Immanuel Kant gilt, gerade nicht das Recht auf subjektive Wunscherfüllung, sondern die Fähigkeit des Menschen, sich in vernünftiger Selbstgesetzgebung aus dem Bannkreis sinnlicher Neigungen, subjektiver Wünsche und hypothetischer Zwecksetzungen zu erheben. Das Beharren auf subjektiven Wünschen drückt nach dieser Konzeption nicht die Autonomiefähigkeit des Menschen aus, sondern verbleibt im Bannkreis subjektiver Neigungen, der die Sphäre der Heteronomie nicht durchbricht.
Derart unterschiedliche Autonomiebegriffe führen bei der Bewertung von Sterbewünschen und der Bitte um Suizidbeihilfe zu gegensätzlichen Schlussfolgerungen. Der Streit darüber lässt sich nicht auf die Alternative: Respekt vor der Selbstbestimmung des Sterbenden oder paternalistische Entmündigung des Sterbenden reduzieren. Es geht auch nicht um die Gegenüberstellung von Selbstbestimmung und Fürsorge, da die Beachtung von Wünschen und die Ermöglichung von Selbstbestimmung generell wichtige Elemente der ärztlichen und pflegerischen Fürsorge für den kranken Menschen sind. Im Streit um die Suizidbeihilfe treffen vielmehr zwei unvereinbare Konzeptionen von Autonomie und Selbstbestimmung aufeinander. In der politischen Auseinandersetzung um deren gesetzliche Regelung muss es vor allem darum gehen, die Selbstbestimmung der Schwachen, nämlich der besonders vulnerablen Personengruppe schwerstkranker und sterbender Menschen gegenüber sozialem, moralischem und rechtlichem Druck zu stärken.
I.
Die normative Begründung, die von den Befürwortern der ärztlichen Suizidbeihilfe angeführt wird, setzt oft am Leitbild eines eigenen Todes an, das zunächst den Wunsch nach persönlicher Selbstbestimmung der Umstände des eigenen Sterbens reflektiert. Der Wunsch, einen persönlichen Tod zu sterben, wird aber nicht nur als Hoffnung darauf verstanden, in einer vertrauten Umgebung und im Begleitetwerden durch nahe Mitmenschen zu sterben. Vielmehr soll dieser Wunsch das Recht einschließen, den Zeitpunkt und die Umstände des eigenen Todes selbst festzulegen und dabei auf die Unterstützung durch Dritte zurückzugreifen. Die Forderung nach einem selbstbestimmten Tod erscheint als die letzte Konsequenz des Rechtes auf ein selbstbestimmtes Leben, das wir uns in allen anderen Lebensfeldern selbstverständlich zugestehen. Moralische Selbstbestimmung beinhaltet nach dieser Ansicht vor allem die Fähigkeit, den Wert der eigenen Existenz zu beurteilen. Die Unterscheidung zwischen einem lebenswerten und einem nicht-lebenswerten Leben verliert in dieser Perspektive ihre moralische Anstößigkeit. Sie dient angeblich sogar dem Schutz der Menschenwürde, wenn sich bei der Beurteilung des jeweiligen Lebenswertes eines Menschen Kriterien des sozialen Nutzens oder andere dem Individuum übergeordnete Gesichtspunkte sicher ausschließen lassen.
Die dargelegte Argumentation beruht auf zwei Voraussetzungen: Die moralische Zulässigkeit hängt davon ab, ob wir die Bitte eines sterbenden Menschen als wohlerwogenen Ausdruck seiner moralischen Selbstbestimmung betrachten dürfen und ob die Erfüllung dieser Bitte für ihn eine wirkliche und noch dazu die einzige Hilfe darstellt, die wir ihm in seiner qualvollen Lage geben können. Beide Voraussetzungen erweisen sich jedoch als fragwürdig – sowohl, was ihre philosophische Begründbarkeit anbelangt als auch im Hinblick auf die ärztliche Erfahrung im Umgang mit sterbenden Menschen. Die unterstellte Autonomie der Person, die sich in der Fähigkeit äußern soll, über den Wert des eigenen Lebens frei von Fremdeinflüssen, allein aus der Binnenperspektive der eigenen Existenz zu urteilen, entspringt einer atomistischen Konzeption, die der faktischen Abhängigkeit des menschlichen Daseins nicht gerecht wird. Das Bild, das ein Mensch von sich selbst gewinnt, hängt nicht zuletzt davon ab, wer er in den Augen der anderen ist. Die Einschätzung des eigenen Lebenswerts stellt in der einen oder anderen Richtung immer auch eine Reaktion auf die Wertschätzung dar, die er im Urteil der anderen erfährt.
Die Einseitigkeit der Autonomiekonzeption, die den Rechtfertigungsversuchen ärztlicher Suizidbeihilfe zugrunde liegt, zeigt sich in ihrem Blick auf den Sterbenden. Dieser wird als ein solitäres, einsames Subjekt gesehen, das Wünsche äußern und ihre Erfüllung gegenüber seiner Umgebung durchsetzen will, nicht aber als ein relationales Selbst wahrgenommen, dessen Autonomie in seine Abhängigkeit von anderen eingebettet ist. Auf diese Weise wird Autonomie mit einer Form der Autarkie gleichgesetzt, mit der Selbstgenügsamkeit des starken, selbstbewussten, keiner Hilfe bedürftigen Menschen, die bereits in gesunden Tagen ein fragwürdiges moralisches Ich-Ideal darstellt und in der Situation schwerer Krankheit durch die Konfrontation mit dem Sterbenmüssen und die Abhängigkeit von fremder Hilfe an ihre Grenzen stößt. Tatsächlich sind Abhängigkeit von anderen und das Angewiesensein auf Hilfe, Unterstützung und Pflege nicht menschenunwürdige Zustände, sondern eine Grundverfassung des menschlichen Daseins, die das Leben in seinen verschiedenen Phasen auf unterschiedliche Weise prägt.
Auch die Autonomie des Menschen ist deshalb nicht als Vermögen eines unabhängigen und isolierten Subjekts zu denken, das frei von der Beeinflussung durch andere handelt und entscheidet; sie wird vielmehr erst in den Beziehungen verwirklicht, in denen das autonome Ich sich als ein soziales Selbst erfährt, das von dem Wohlwollen, der Fürsorge und der Solidarität anderer getragen ist. Als eine grundlegende Verfassung der menschlichen Person ist Autonomie immer von sozialen Vorbedingungen, biographischen Prägungen und aus der körperhaften Existenzweise des Menschen resultierenden Gegebenheiten (Verletzbarkeit, Sorge, Angst) abhängig, die eine moralische Beurteilung der Suizidbeihilfe nicht ausblenden darf. Insbesondere erweist es sich als unzulässig, krankheitsbedingte Einschränkungen und Abhängigkeiten mit dem Verlust von Autonomie und Menschenwürde gleichzusetzen.
Die Berufung auf das Autonomieprinzip bleibt, solange Autonomie unter Einklammerung ihrer sozialen Vorbedingungen als reine Selbstbestimmung verstanden wird, abstrakt und realitätsfern. Angesichts der faktischen Abhängigkeit des menschlichen Daseins, die am Lebensende und in der letzten Sterbephase in besonderer Intensität erfahren wird, erfordert ein menschenwürdiges Sterben mehr als bloßen Respekt vor einer angeblich unbeeinflussten Selbstbestimmung des Sterbenden. Menschenwürdiges Sterben ist überhaupt nur unter der Bedingung möglich, dass personale Beziehungen und menschliche Nähe zum Sterbenden aufrecht erhalten werden. Unsere moralischen Pflichten ihm gegenüber lassen sich nicht auf die formale Bereitschaft reduzieren, seinen Willen zu respektieren und diesen zur Richtschnur des eigenen Handelns zu machen. Die moralische Anerkennung des Sterbenden, die ihn in seiner Vulnerabilität und Hilfsbedürftigkeit achtet, erfordert vielmehr, bis zuletzt bei ihm zu bleiben, ihn nicht allein zu lassen, gemeinsam auszuharren und mit ihm auf den Tod zu warten. Die Formel vom Respekt vor der Autonomie des Sterbenden, die seine Tötung oder die Suizidbeihilfe rechtfertigen soll, führt dagegen zur Verweigerung wirklicher Hilfe, die dem Sterbenden die Annahme seines eigenen Todes erlauben könnte.
Die Zweifel, ob wir die Sterbewünsche schwerstkranker Patienten als ein unabhängiges Ergebnis rationaler Abwägungsvorgänge betrachten dürfen, die allein aus der Innensicht der individuellen Existenz heraus erfolgen, werden durch Erfahrungsberichte aus der ärztlichen Praxis gestützt. Gerade in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium stellen Sterbewünsche häufig verhüllte Mitteilungen dar, die auf einer tieferen Ebene etwas anderes meinen, als sie sprachlich zum Ausdruck bringen. In den einzelnen Sterbephasen unterliegt der Kranke zudem oft wechselnden Stimmungen. Die in einer depressiven Phase geäußerte Bitte um einen sofortigen Tod kann später von einer neuen Lebenskraft abgelöst werden, die dem Sterbenden die bewusste Annahme seines eigenen Todes ermöglicht. Im Nachhinein erweisen sich solche Todeswünsche als verzweifelter Appell, in der Not des Sterbens nicht allein gelassen zu werden. Hinter ihnen steht der Wunsch nach wirksamer Hilfe im Sterben, den ein wörtliches Verständnis der Bitte um Suizidbeihilfe oder ihre sofortige Erfüllung nur enttäuschen könnten.
II.
In der medizinethischen und öffentlichen Debatte um die Suizidbeihilfe wird häufig unterstellt, dass Sterbewünsche und die Nachfrage nach Suizidbeihilfe ein andauerndes, stabiles Ergebnis eines längeren Überlegungsprozesses sind, das später nicht mehr infrage gestellt wird. Studien zum Auftreten und zu den unterschiedlichen Formen von Sterbewünschen im Zusammenhang mit unheilbaren Erkrankungen zeigen jedoch, dass dies keineswegs der Fall ist. Selbst die häufig verwendete Definition eines gesteigerten Todeswunsches (desire for hastened death) umfasst noch sehr unterschiedliche Erscheinungsformen wie einen gelegentlich geäußerten Wunsch zu sterben (wish to die), ein fortdauerndes Todesverlangen (desire to die) oder das akute Verlangen nach einem baldigen Tod (desire for hastened death). Auch ist zwischen der grundsätzlichen Einstellung (attitude) zum Suizid und dem aktuellen, persönlichen Wunsch (wish) zu sterben, und einer konkreten Bitte um aktive Sterbehilfe oder assistierten Suizid zu unterscheiden. Häufig entwickeln Menschen in gesunden Tagen Vorstellungen eines qualvollen Sterbens unter Bedingungen, unter denen sie aus antizipierter Sicht nicht weiterleben wollen. Um valide Ergebnisse über die Aussagekraft von Todeswünschen zu erhalten, ist es daher erforderlich, in stärkerem Maße zwischen einem aktuellen und einem hypothetischen Todeswunsch zu differenzieren, d.h. zu unterscheiden, ob jemand im Augenblick den Wunsch hat zu sterben und eine konkrete Bitte um Suizidbeihilfe äußert oder ob er dies für eine unbestimmte Zukunft unter bestimmten, von ihm als wahrscheinlich angenommenen oder auch nur hypothetisch möglichen Bedingungen wünscht.
Umfragen nach den Bedürfnissen von Sterbenden ergeben dementsprechend sehr unterschiedliche Antworten, je nachdem, ob sie aus der vorweggenommenen Perspektive Gesunder, die auf ihr eigenes Sterben vorausblicken, oder in der unmittelbaren Konfrontation mit dem Tod in der letzten Sterbephase beantwortet werden. Im ersten Fall steht häufig das Bedürfnis im Vordergrund, die eigene Autonomie zu wahren und selbstbestimmte Wünsche durchzusetzen, in unmittelbarer Todesnähe überwiegt dagegen das Bedürfnis nach Schmerzfreiheit, nach guter medizinischer Versorgung und der Nähe von Angehörigen. Obwohl es für die Entstehung von Todeswünschen keine generalisierungsfähigen Aussagen über ihre Entstehung, ihr Verschwinden und ihre Wiederkehr gibt, konnte in mehreren Studien ein Zusammenhang zwischen gesteigertem Todeswunsch, Depression und Hoffnungslosigkeit nachgewiesen werden. Häufig sind Hoffnungslosigkeit und Depression die stärksten Determinanten für einen gesteigerten Todeswunsch, hinter denen krankheitsbezogene Faktoren oder ein konkretes Schmerzempfinden zurücktreten. Andererseits unterstreicht eine US-amerikanische Studie, dass es weniger die depressiven und hoffnungslosen Patienten, sondern vielmehr solche sind, die ihre Unabhängigkeit und Selbstkontrolle zu bewahren wünschen, die den Sterbevorgang beschleunigen möchten.
Wie realitätsfremd die Unterstellung eines wohlerwogenen, diskursiv abgeklärten und eindeutigen Sterbewunsches ist, zeigt die Beobachtung, dass Todeswunsch und Lebenswille bei vielen Patienten gleichzeitig auftreten können. Sie dürfen nicht als gegenüberliegende Eckpunkte eines Kontinuums verstanden werden, in dem Todeswünsche den Lebenswillen verdrängen und umgekehrt. Vielmehr können beide Stimmungen und Wünsche nebeneinander bestehen und ineinander übergehen, so dass es für die Annahme, die Äußerung eines Sterbewunsches entspringe einer dauerhaften Einstellung oder einem abgeschlossenen Überlegungsprozess keine ausreichende Basis gibt. Das klinische Erfahrungswissen vieler Palliativmediziner berichtet vielmehr davon, dass Sterbewünsche und Sterbegedanken kommen und gehen können; häufig ist ihre Äußerung Ausdruck einer mangelnden palliativmedizinischen Versorgung. Sie können auch in wellenförmigen Bewegungen auftreten und wieder vergehen oder nach einer erfolgreichen palliativen Sedierung verschwinden. Kurz: Sterbewünsche sind in ihren empirisch greifbaren Erscheinungsformen, anders als es die Annahme einer wohlerwogenen Bitte um Suizidbeihilfe oder eines freiverantwortlichen Suizids unterstellt, in der weitaus überwiegenden Zahl der Fälle ein ambivalentes und klärungsbedürftiges, ein labiles und flüchtiges Phänomen.
Die vielfältigen Erscheinungsformen von Sterbewünschen und ihre häufige Abhängigkeit von psychiatrischen Erkrankungen zeigen, dass die Identifizierung eines wohlerwogenen Sterbewunsches, der zu einem frei verantwortlichen Suizid motivieren könnte, nur in äußerst seltenen Fällen mit der notwendigen Eindeutigkeit möglich ist. Die von Palliativmedizinern geäußerte Sorge, aus Unkenntnis über die vielfältigen Erscheinungsformen und Gründe von Suizidwünschen könnte das gesamte Instrumentarium von psychiatrischen und palliativmedizinischen Interventionsmöglichkeiten überhaupt nicht mehr zur Anwendung kommen, wenn Ärzte die Suizidbeihilfe erst einmal als regulären Bestandteil der medizinischen Begleitung von Sterbeprozessen ansehen, mahnt zur Skepsis gegenüber rechtlichen Regelungsvorschlägen, die allzu unbefangen auf die Rechtsfiktion eines wohlerwogenen Sterbewunsches und einer freiverantwortlichen Bitte um Suizidbeihilfe setzen.
III.
Der Argumentation, die gesellschaftliche und rechtliche Akzeptanz der geschäftsmäßigen Suizidbeihilfe erhöhe den Druck auf Schwerstkranke und Sterbende und führe daher zu einer Schwächung ihrer Selbstbestimmung, wird oft entgegengehalten, für eine derartige Annahme gäbe es keine empirische Evidenz. Die Beispiele von Ländern, in denen es tatsächlich zu einer Billigung der Suizidbeihilfe gekommen sei – verwiesen wird in der Regel auf den US-Bundesstaat Oregon, auf die Benelux-Staaten und die Schweiz – belegten im Gegenteil, dass die Zahl der begleiteten Selbsttötungen durch das Angebot ärztlicher Hilfe nicht zugenommen habe. Der Versuch, die Überzeugungskraft moralischer Argumente durch die Bestreitung ihrer empirischen Überprüfbarkeit auszuhebeln, wirft schwierige geltungslogische Probleme auf, die hier nicht im Einzelnen erörtert werden müssen. Zunächst fällt der selektive Gebrauch des Einwandes mangelnder empirischer Evidenz auf. Denn die umgekehrte Behauptung, gerade das verlässliche Angebot der Suizidassistenz führe dazu, dass im Ergebnis weniger Menschen tatsächlich darum bitten, ermangelt ebenfalls der empirischen Evidenz, ohne dass ihrem Nicht-Vorhandensein in diesem Fall entscheidende Bedeutung zuerkannt wird.
Wichtiger als die willkürliche Verwendung des Empirie-Arguments ist aber, dass die behauptete Eindeutigkeit des Zahlenmaterials auch auf der empirischen Ebene nicht stimmt. Das National Violent Death Reporting System (NVDRS) des US-Bundesstaates Oregon, das seit 1981 eine jährliche Statistik der Selbsttötungsfälle herausgibt, verzeichnet in seinem Report aus dem Jahr 2013: „Suicide ist one of Oregon’s most persistent yet largely preventable public health problem.“ (Siehe zusätzliche Erläuterungen im Kasten.) Im Jahr 2010 war die nach Altersgruppen berücksichtigte Suizidrate unter der Bevölkerung Oregons um 41% höher als im nationalen Durchschnitt der USA. Ferner hält der Bericht fest: „The rate of suicide among Oregonians has been increasing since 2000.“ Allerdings ist die ohnehin überdurchschnittlich hohe allgemeine Suizidrate für die Frage nach den ärztlich unterstützten Suizidhandlungen allenfalls von indirekter Bedeutung, da sie auf ein gesellschaftliches Umfeld verweist, in dem Suizidhandlungen stärkere Verbreitung und Akzeptanz als anderswo finden. Tatsächlich werden seit der Verabschiedung des Death with Dignity Act Todesfälle, die im Kontext ärztlicher Suizidbegleitung stehen, in Oregon nicht mehr rechtlich als Suizide gezählt. Diese Gruppe der physician-assisted suicides muss folglich für sich betrachtet werden. Dabei zeigt sich: Auch hier liegt die Rate deutlich höher als im nationalen Trend; auch hier kam es seit 2000 zu einem Anstieg um 30%. Berücksichtigt man die geringe Bevölkerungszahl des Bundesstaates Oregon, so mag der relative Anstieg in absoluten Zahlen ausgedrückt unbedeutend erscheinen. Doch stieg die Zahl der Toten aufgrund ärztlicher Suizidassistenz immerhin von 16 im Jahr 1998 auf 37 im Jahr 2004 und auf 105 im Jahr 2014. Das entspricht in der Todesursachenstatistik einem Wert von 31 Suizidtoten aufgrund ärztlicher Beteiligung auf 10.000 Tote. Bezogen auf die Zahl der Sterbefälle in der BRD entspräche dies einem Anstieg von 1070 auf 2770 Menschen pro Jahr, die durch ärztlich assistierte Selbsttötung gestorben wären.
Die verfügbaren Zahlen aus den Niederlanden und Belgien belegen ebenfalls eine starke Zunahme der gemeldeten Todesfälle aufgrund aktiver Lebensbeendigung durch den Arzt oder ärztlicher Suizidbeihilfe. In Belgien stieg die Zahl der gemeldeten Fälle nach Einführung des Gesetzes im Jahr 2002 stetig an, wobei die Zunahme in den Jahren zwischen 2003 und 2008 besonders stark war. Der Anteil der gemeldeten Todesfälle mit aktiver Sterbehilfe lag in Belgien im Jahr 2009 bei 7,9 von 1.000 Todesfällen. Das sind in absoluten Zahlen 800. Allerdings sind diese Zahlen nur begrenzt aussagekräftig, da die gesetzliche Definition der aktiven Sterbehilfe in Belgien sowohl die Tötung auf Verlangen als auch die ärztliche Suizidbeihilfe umfasst, wobei die einvernehmliche Tötung durch den Arzt weitaus öfter als die Lebensbeendigung durch Suizid gewünscht werden.
Am ehesten mit der Situation der Bundesrepublik Deutschland vergleichbar dürfte die Lage in der Schweiz sein, einem Land also, das eine vergleichbare pluralistische Gesellschaftsstruktur aufweist. Zudem gleichen die gesetzlichen und standesrechtlichen Bestimmungen, die am Verbot der Tötung auf Verlangen festhalten, aber die Suizidbeihilfe durch Organisationen wie Exit and Dignitas oder einzelne Ärzte tolerieren, weitgehend den entsprechenden Vorschlägen, die für die Bundesrepublik Deutschland im Raum stehen. Auch in der Schweiz zeigte sich ein deutlicher Anstieg der Todesfälle nach ärztlicher Suizidbegleitung bei Personen mit Wohnsitz in der Schweiz (also ohne die Fälle von Suizid- oder Sterbehilfetourismus aus anderen Ländern). Im Jahr 2009 nahmen sich 297 Schweizer mit Unterstützung durch eine Sterbehilfeorganisation das Leben; im Jahr 2013 verzeichnet die Todesursachenstatistik bereits 508 Fälle von Suizidassistenz, was einer Steigerung von 60% und einem Anteil von 0,73% aller Sterbefälle entspricht. Rechnet man diese Zahlen auf die deutschen Verhältnisse hoch (bei 860.000 Sterbefällen im Jahr 2014), so ergäbe sich ein Wert von 6.500 Suizidtoten in Deutschland, mehr als doppelt so viele, wie durch Verkehrsunfälle ums Leben kommen.
Die Befürchtung, die Zulassung der ärztlichen Suizidbeihilfe könnte auch in Deutschland den Druck auf Schwerstkranke und Sterbende erhöhen, kann sich diesen Angaben zufolge durchaus auf belastbares Zahlenmaterial stützen. In eine ähnliche Richtung verweisen auch die Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage des sozialwissenschaftlichen Instituts der EKD, die am 12. Mai 2015 unter dem Titel „Sterben? Sorgen im Angesicht des Todes“ publiziert wurde. Nach den Ergebnissen dieser Studie stimmen 62,7% der Befragten der Aussage zu, dass sich mehr Menschen für einen „vorzeitigen“ Tod entscheiden würden, wenn Ärzte Suizidbeihilfe leisten dürften. 60,8% sind der Auffassung, die Menschen würden dann vermehrt um todbringende Medikamente bitten, weil sie sich als Belastung für ihre Familie oder die Gesellschaft fühlen. 42,3% befürchten, dass die Bemühungen um einen Ausbau von Hospizen und Palliativmedizin nachlassen würden und 36,1% meinen, es würde ein gesellschaftlicher Druck entstehen, sich für den selbst herbeigeführten Tod zu entscheiden.
IV.
Die Forderung, die Suizidbeihilfe als letzte Ausnahme in die Regeln des ärztlichen Berufsethos aufzunehmen, steht vor demselben Dilemma wie eine Legalisierung der Tötung auf Verlangen, die ebenfalls nur als Ultima Ratio in Betracht kommen soll. Eine Ausnahme muss eine Ausnahme bleiben und kann nicht zur Grundlage einer neuen moralischen Regel werden. Der Versuch, die Ausnahme zu regeln, kann der ungewollten Ausweitungstendenz der neuen Regel nicht entgehen, da es dann wiederum Ausnahmen zu dieser Regel geben wird, die einen weiteren Regelungsbedarf nach sich ziehen. Der Umstand, dass es gerechtfertigte Ausnahmen von einer moralischen Regel geben kann, stellt die Berechtigung dieser Regel keinesfalls in Frage. Im Gegenteil: Damit die Ausnahme als Ausnahme erkennbar ist und eine Ausnahme bleiben kann, muss die Akzeptanz der Regel vorausgesetzt werden.
Wird dagegen die Ausnahme als nach bestimmten Kriterien legale Möglichkeit anerkannt, verändert sich die Entscheidungssituation für alle Beteiligten. Warum sollen sie diese legale Möglichkeit nur in Extremfällen wählen, wo sie sich doch auch im Normalfall als humane Alternative, als Abkürzung eines langen, mühsamen und kostspieligen Weges empfiehlt? Die moralische Billigung der ärztlichen Suizidbeihilfe oder die empfehlende Feststellung, dass sie dem ärztlichen Ethos nicht widerspricht, erweitern das Handlungsspektrum des Arztes und die Wahlmöglichkeiten des Patienten nicht einfach nur um eine weitere Option, sondern sie verändert die Entscheidungsbasis von Grund auf: Allein das Wissen um diese Möglichkeit, die von vielen als naheliegend und wünschenswert betrachtet wird, führt dazu, dass sie auch in Fällen gewählt wird, die mit der ursprünglich als Ausnahme gedachten Extremlage nicht mehr vergleichbar sind.
Erst recht würde ein öffentliches Angebot organisierter Suizidhilfe Handlungen, die auf die Auslöschung der eigenen Existenz gerichtet sind, den Anschein von Normalität und allgemeiner Akzeptanz verleihen. Um dies zu vermeiden, kann eine Rechtsordnung, die auf die Hochschätzung vor dem Leben jedes einzelnen ihrer Bürger gegründet ist, die Beihilfe zur Selbsttötung nur als individuelle Gewissensentscheidung eines dem Suizidwilligen nahestehenden Menschen, nicht aber als unterstützendes Angebot von Sterbehilfe-Vereinen tolerieren. Jede darüber hinausgehende Bereitstellung, Erleichterung und Förderung von Möglichkeiten der Suizidbeihilfe würde das fatale Signal an Schwerkranke und Sterbende aussenden, die Gesellschaft lege ihnen ein freiwilliges, lautloses Abschiednehmen aus der Mitte der Lebenden nahe, bevor sie diesen zur Last zu fallen drohen. Selbst die an einen Arztvorbehalt gebundene Legitimation der Suizidhilfe kann diesem Dilemma nicht entrinnen. Wenn Ärzte in den Augen ihrer Patienten und unter deren Angehörigen als Anlaufstellen für den Wunsch nach assistiertem Suizid und als „Experten für den freiwilligen Tod“ gelten, würden sowohl die Suizidhandlung selbst wie die ermöglichende Beihilfe zu ihr durch das moralische Gütesiegel einer achtenswerten, gesellschaftlich geschätzten und verlässlich erwartbaren professionellen Tätigkeit geadelt. Dieses fatale Signal gegenüber den Sterbenden und der Gesellschaft sollte ein demokratischer Rechtsstaat, der auf die Achtung des Lebens aller seiner Bürgerinnen und Bürger gegründet ist, nicht geben.